Nyilatkozat és praxisközösségi felvételi kérelem Kérjük kitöltés előtt olvassa el a tájékoztatót ITT Az alábbi űrlapot ugyanazon szolgáltatóhoz tartozó több praxis esetén praxisonként külön-külön kell kitölteni és benyújtani. Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! Kérjük töltse ki az alábbi mezőket a megfelelő adatokkal. Beküldés után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot. Kérjük Google Chrome vagy Microsoft Edge böngészőt használjon a kitöltéshez és a nyomtatáshoz 1. Egészségügyi szolgáltató azonosítása Háziorvosi/fogorvosi szolgáltató intézmény megnevezése (Pl.: Dr. Házi-Orvos György egyéni vállalkozó/E.V. vagy Orvos Bt./Kft. vagy Kiskőrös Város Önkormányzata) * Szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * Szolgáltató 4 jegyű intézményi NEAK kódja A háziorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak az „E” oszlopában megtalálják: HÁZIORVOSOK A fogorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „B” oszlopában megtalálják: FOGORVOSOK A szolgáltató képviselőjének neve * A szolgáltató székhelye Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgáltató e-mail címe * Confirm A szolgáltató e-mail címe * A szolgáltató telefonszáma (pl. 06201234567) * 2. Háziorvosi/fogorvosi szolgálat (praxis) azonosítása A szolgálat elsődleges telephelyének (rendelőjének) címe Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgálat 9 jegyű HSZ/FIN kódja * * A szolgálat 9 jegyű HSZ vagy FIN kódja A háziorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „B” oszlopában megtalálják: HÁZIORVOSOK A fogorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „H” oszlopában megtalálják: FOGORVOSOK A szolgálat típusa * fogorvosi háziorvosi * felnőtt körzet vegyes körzet gyermek körzet A szolgálat orvosának neve * A szolgálat orvosának működési nyilvántartási száma (pecsétszám első 5 számjegye) * A szolgálat orvosának e-mail címe * Confirm A szolgálat orvosának e-mail címe * A szolgálat orvosának telefonszáma (pl. 06201234567) * 3. Nyilatkozat Nyilatkozat * Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 77. §-ában foglaltak szerint nyilatkozom, hogy a praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (továbbiakban: Pkr.) szerinti praxisközösségbe belépek. Tudomásul veszem, hogy az emelt összegű bértámogatásra 2021. január hónapjától (visszamenőlegesen) akkor vagyok jogosult, ha e nyilatkozatot, továbbá a 4. pontban szereplő felvételi kérelmet az Országos Kórházi Főigazgatóság (cím: 1125 Budapest, Diós árok u. 3.) felé 2021. február 28-ig postai úton benyújtom. 4. Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe (Ezt minden praxisközösségi forma esetén be kell nyújtani) Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe * A Pkr. 3. § (1) bekezdése szerint praxisközösségi felvételi kérelmet nyújtok be a Pkr. 2. §. (2) bekezdése szerinti kollegiális praxisközösségbe és nyilatkozom, hogy vállalom a területi kollegiális szakmai vezetői választásokon való részvételt, a praxiskezelő, illetve a területi szakmai vezető által összehívott konzultációkon való részvételt, hetente legalább 20 óra rendelési idő biztosítását, benne legalább 4 óra prevenciós rendeléssel, a prevenciós rendelés során a praxiskezelő által megadott módszertanok alkalmazását, a praxis aggregált morbiditási, mortalitási és a praxiskezelő által kért statisztikai adatok összeállítását és megadását, a területen működő háziorvosi szolgálatokkal közös helyettesítési rend kialakítását, valamint a területen működő háziorvosi és háziorvosi ügyeleti szolgálatokkal ügyeleti rend kialakítását. Tudomásul veszem, hogy jelen jognyilatkozat nem azonos az egyesült vagy integrált praxisközösség vagy a praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételi kérelmével, azonban a kollegiális praxisközösségbe történő felvétel szükséges a többi praxisközösségi forma nyilvántartásba vételéhez is. Tájékoztatás a praxiskezelőnek * Jelezzük, hogy szolgálatunk később szeretne - a kollegiális praxisközösségbe sikeresen felvételre kerülő más szolgálatokkal közösen létrehozandó - egyesült vagy integrált praxisközösségben vagy praxisközösségi konzorciumban részt venni. Jelezzük, hogy szolgálatunkkal egyelőre csak a kollegiális praxisközösségben kívánunk részt venni, vagy még nem döntöttünk, vagy nem kívánunk nyilatkozni. 5. Adatkezelési hozzájárulás Adatkezelési hozzájárulás * Hozzájárulok ahhoz, hogy a fenti azonosítás során és az elektronikusan megadott adataimat az Országos Kórházi Főigazgatóság, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, az egészségügyi államigazgatási szervek, valamint a kollegiális szakmai vezetők kezeljék, továbbá feltüntetett elérhetőségeimen felvegyék velem a kapcsolatot. Tudomásul veszem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglaltak alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság a Pkr.-ben foglalt feladatai körében kezelt adatok tekintetében adatkezelő, amely adatokat a jogszabályban meghatározottak szerint kezeli. reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Tovább
