Nyilatkozat és praxisközösségi felvételi kérelem

Kérjük kitöltés előtt olvassa el a tájékoztatót ITT

Az alábbi űrlapot ugyanazon szolgáltatóhoz tartozó több praxis esetén praxisonként külön-külön kell kitölteni és benyújtani.

Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz!

Kérjük töltse ki az alábbi mezőket a megfelelő adatokkal. Beküldés után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot.
Kérjük Google Chrome vagy Microsoft Edge böngészőt használjon a kitöltéshez és a nyomtatáshoz

1. Egészségügyi szolgáltató azonosítása

Szolgáltató 4 jegyű intézményi NEAK kódja
A háziorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak az „E” oszlopában megtalálják: HÁZIORVOSOK
A fogorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „B” oszlopában megtalálják: FOGORVOSOK

A szolgáltató székhelye

2. Háziorvosi/fogorvosi szolgálat (praxis) azonosítása

A szolgálat elsődleges telephelyének (rendelőjének) címe

A szolgálat 9 jegyű HSZ vagy FIN kódja
A háziorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „B” oszlopában megtalálják: HÁZIORVOSOK
A fogorvosok ennek a jobb klikkel letölthető táblázatnak a „H” oszlopában megtalálják: FOGORVOSOK

3. Nyilatkozat

Nyilatkozat *

4. Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe

(Ezt minden praxisközösségi forma esetén be kell nyújtani)

Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe *
Tájékoztatás a praxiskezelőnek *

5. Adatkezelési hozzájárulás

Adatkezelési hozzájárulás *